« Le bilan partagé de médication va dans le sens d’une plus grande coordination des soins »

Le bilan partagé de médication que les pharmaciens vont proposer en 2018 aux patients âgés polymédiqués va permettre de renforcer la coordination entre ces professionnels et les médecins. Cet outil innovant contribuera ainsi à améliorer efficacement l’observance des traitements et à lutter contre la iatrogénie en ville.

Rencontre avec le Pr Sylvie Legrain, gériatre et médecin de santé publique à l’Assistance publique –Hôpitaux de Paris (AP-HP). […]

Pourquoi les risques de contre-indication et d’interactions médicamenteuses augmentent-ils avec l’âge ?

Pr Sylvie Legrain. Tout simplement parce que la fréquence de nombreuses maladies chroniques augmente. Ainsi, la population la plus exposée à la situation de polypathologie est celle des personnes de plus de 65 ans en affection de longue durée et celle des plus de 75 ans. De plus, 3,9 millions de Français de plus de 65 ans sont polymédiqués, prenant au moins 5 traitements chroniques différents (5 DCI ou 5 principes actifs différents), ce qui accroît le risque iatrogénique. Le vieillissement des organes peut par lui-même accroître le risque iatrogène (baisse de la fonction rénale, augmentation de la sensibilité du système nerveux central aux psychotropes, diminution de l’efficacité des barorécepteurs en cas d’hypotension, etc.). Enfin, le risque d’accidents iatrogéniques augmente lorsqu’il y a plusieurs prescripteurs. La vigilance est donc de mise !

Quel rôle particulier le pharmacien a-t-il à jouer auprès des patients âgés et polymédiqués ?

Pr Sylvie Legrain. Celui qui est le sien : la proximité et la qualité de la délivrance. Le pharmacien est perçu par de nombreuses personnes âgées comme un interlocuteur de choix pour parler de ses traitements. C’est donc une excellente nouvelle qu’il puisse avoir un rôle précis dans le parcours de santé des personnes polypathologiques et polymédiquées.

Si le médecin généraliste est le professionnel de référence pour les patients âgés, force est de reconnaître qu’il n’est pas toujours bien informé de ce que prend le patient. Ceci nous a été confirmé lors d’un colloque récent sur l’éducation thérapeutique. Les patients âgés souhaitent avant tout que leurs traitements pèsent le moins possible sur leur quotidien, donc alléger les contraintes des traitements, avoir des marges de liberté, diminuer au maximum les effets secondaires. Ces problèmes sont peu ou pas pris en compte par les prescripteurs qui ont d’autres priorités. Les personnes âgées le ressentent. Elles n’osent donc pas parler à leur médecin de ce qui se passe, de ce qu’elles font pour adapter leurs traitements, et encore moins le déranger pour si peu. Elles parlent parfois de leurs difficultés au pharmacien, tout en sachant qu’il ne pourra pas le plus souvent jouer sur la prescription. Dans ce contexte, le bilan partagé de médication peut jouer pleinement son rôle s’il est très articulé avec le prescripteur. Il doit être perçu par les médecins comme une opportunité de mieux comprendre les difficultés des patients dans la vraie vie, de mieux préciser l’adhésion aux traitements, étape indispensable pour avoir une prescription optimisée dans la durée. Il ne faut jamais oublier que la majorité des problèmes d’observance, y compris dans le grand âge, en dehors des patients ayant des problèmes cognitifs, sont d’ordre intentionnel. Si les personnes âgées ne sont pas entendues sur leurs priorités, de facto elles ne prennent pas leurs traitements, ce qui explique les taux très faibles d’observance constatés dans le suivi des maladies chroniques.

Le pharmacien pourra donc profiter du bilan pour avoir cette écoute…

Pr Sylvie Legrain. Oui, si l’entretien pharmaceutique crée l’espace pour que le patient puisse exprimer ses difficultés et ses attentes. Ainsi, lors du premier entretien, il est essentiel que les pharmaciens puissent explorer la situation de la personne de façon très ouverte et non jugeante avec des questions comme : « Quelles sont les plus grandes difficultés avec votre traitement actuel ? Dans quelles situations vous arrive-t-il d’adapter votre traitement ? En cas de constipation, de douleurs, de troubles du sommeil, anxiété, comment faites-vous ? ». La qualité de l’écoute permettra de renforcer le lien de confiance avec le pharmacien et créera une alliance dans la durée. Lors du 2e entretien, je voudrais souligner l’importance d’ajuster l’information transmise aux patients. En effet, si certaines personnes très âgées ont besoin d’une information détaillée, que souvent elles vont aller chercher en partie sur Internet, d’autres souhaitent une information très simple qui donne du sens (comme un anticoagulant évite la survenue d’un AVC) et garantit, à elle seule, une observance de grande qualité. « Trop d’info tue l’info… », d’où l’importance de bien situer les attentes de la personne sur les connaissances à transmettre.

Le bilan partagé de médication va-t-il dans le sens d’une plus grande coordination des soins ?

Pr Sylvie Legrain. Oui. Concrètement, il s’agit d’une prise en charge continue des patients âgés polymédiqués par leur pharmacien, dont le guide a été validé par la Haute Autorité de santé (HAS). Après un certain temps d’expérimentation, le contenu de ce guide gagnerait en pertinence à être travaillé en partenariat avec des patients âgés. Il existe maintenant des associations représentant les patients âgés qui sont susceptibles d’apporter une réelle expertise autour des attentes et des besoins des personnes âgées dans ce domaine.

Le pharmacien a aussi un rôle de vigie, à savoir qu’il est le témoin d’un amaigrissement, de troubles de l’humeur, de troubles de mémoire, de modifications importantes dans l’environnement familial de la personne âgée, tous éléments qu’il peut transmettre rapidement aux prescripteurs pour garantir une prise médicamenteuse en sécurité. En effet, on voit trop de malades âgés ayant perdu plus de 5 kg garder les mêmes doses de traitements antihypertenseurs et hypoglycémiants, ce qui les conduit aux urgences pour chute, malaise, voire, plus grave, fracture du col fémoral.

La coopération des pharmaciens avec les médecins va se renforcer grâce à différents outils de « partage » : le dossier médical partagé (DMP), la messagerie sécurisée de santé et les téléservices. La qualité du DMP dépendra de la qualité des documents qui y seront insérés, d’où le « plus » apporté par ce bilan partagé de médication qui doit se faire en interface très étroite avec le ou les prescripteurs.

La iatrogénie grave reste un problème majeur de santé publique, qui a été longtemps abordé sous l’angle d’une approche par maladie ou par classe médicamenteuse. Ce bilan partagé de médication, s’il s’ouvre au vécu des patients et s’il s’articule étroitement et dans la durée avec le(s) prescripteur(s), devrait diminuer le risque iatrogénique, accroître la pertinence des prescriptions et l’adhésion thérapeutique des patients, au plus grand bénéfice de ce derniers et du système de santé.

*Mis en place par les avenants n° 11 et n°12 à la convention nationale pharmaceutique. L’avenant n° 11 du 20 juillet 2017, signé par l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (Uspo), l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) et par l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (Unocam) le 15 septembre 2017, est paru le 16 décembre 2017 au Journal officiel. L’avenant n° 12 du 21 novembre 2017 a été signé par l’Uspo et l’Uncam.